Word lid!

Pijn

Omdat ernstig meervoudig gehandicapte mensen zich over het algemeen anders, vaak veel subtieler uiten, dan wij gewend zijn, wordt het uiten van pijn nogal eens niet als zodanig herkend en geïnterpreteerd. Pijn blijft bij deze groep daardoor vaak onbegrepen. Op deze pagina gaan we in op

Wat is pijn?
Soorten pijn
Meten van pijn
Situatie en context

Wat is pijn?

Pijn ontstaat door verwonding waarbij pijnprikkels worden omgezet in zenuwsignalen. Dit is een lichamelijk proces en de persoon is zich nog niet bewust van de pijn. Als de hersenen vastleggen dat de prikkel aankomt, is er sprake van pijn. De pijngewaarwording.

Naast de prikkel van verwonding of beschadiging spelen bij pijnbeleving ook emoties mee. Daarom wordt ook het begrip 'distress' gebruikt, een term die breder dekkend is dan pijn. Hier is pijn verweven met deze andere emoties. Eerdere pijnervaringen kunnen een rol spelen. Ten gevolge van eerdere pijnervaringen kan een persoon een hogere pijndrempel ontwikkeld hebben door gewenning aan pijnprikkels. Veel pijn kan ook een tegengesteld effect hebben, waarbij de pijndrempel juist lager wordt en de persoon dus gevoeliger wordt voor pijn.

Angst speelt een rol bij pijnbeleving. Een pijnlijke behandeling moeten ondergaan in een vreemde omgeving, zonder de aanwezigheid van een vertrouwd persoon, kan ervoor zorgen dat deze behandeling als pijnlijker ervaren wordt. Hierbij komt nog dat het voorbereiden van een meervoudig complex gehandicapt persoon op een pijnlijke ingreep niet altijd even gemakkelijk is. Dit kan gevoelens van angst en onrust versterken.


Pijngedrag is al het gedrag dat een persoon laat zien om zijn pijn kenbaar te maken. Bij meervoudig gehandicapte mensen zijn dit vaak non-verbale uitingen en is het moeilijk of niet mogelijk om te vragen naar de pijnbeleving en waar het pijn doet. De persoon is dan afhankelijk van een juiste interpretatie van zijn of haar gedragsmatige en lichamelijke reacties op een pijnlijke ervaring.

Mensen met ernstige meervoudige beperkingen kunnen hun wensen en behoeften vaak niet goed duidelijk kunnen maken en zich niet begrepen voelen. Het is daarom belangrijk om oorzaken van (mogelijk) pijngedrag /distress niet alleen op lichamelijk gebied te zoeken. Andere zaken dienen te worden nagegaan, bijvoorbeeld wil de persoon anders liggen of zitten, heeft hij dorst, is de omgeving te druk en is een rustmoment gewenst.


Naar boven


Soorten pijn

Pijn kan worden onderverdeeld in acute pijn en chronische pijn:


Acute pijn
Bij acute pijn is de relatie tussen de pijnprikkel en de pijngewaarwording vaak duidelijk, omdat deze beide kort op elkaar volgen. Ten gevolge van de pijn vinden er lichamelijke reacties plaats die goed herkenbaar zijn, zoals een hogere bloeddruk, een versnelde hartslag, transpireren en bleek zien. Deze vorm van pijn kan doorgaans goed bestreden worden. Acute pijn heeft een belangrijke signaalfunctie.


Chronische pijn
Bij chronische pijn zijn meer zaken onduidelijk dan bij acute pijn. Pijn wordt chronisch genoemd wanneer deze langer aanhoudt dan drie maanden of wanneer de pijn niet continu aanwezig is, maar wel met grote regelmaat terug komt. Het is ook niet altijd duidelijk of er sprake is van een nieuwe of doorgaande beschadiging van weefsel. Ook psychologische factoren kunnen bijdragen aan het ontstaan en voortduren van deze vorm van pijn.

Ernstig meervoudige beperkte mensen hebben een relatief grote kans op chronische, meer alledaagse pijn, door de aanwezigheid van vele lichamelijke aandoeningen zoals contracturen ten gevolge van bijvoorbeeld spasticiteit, scoliose en reflux.


Naar boven


Meten van pijn

Het is inmiddels duidelijk dat pijn voor een groot deel door emotionele gewaarwording wordt bepaald en dus in hoge mate subjectief is. Daarom is pijn moeilijk vast te stellen. Om pijn optimaal te kunnen bestrijden is het belangrijk om objectief te bepalen hoeveel pijn iemand voelt. Pas dan kan men besluiten of en hoeveel pijnmedicatie iemand nodig heeft.

Veel gebruikte methoden van pijnregistratie zijn niet geschikt voor mensen met een ernstige meervoudige beperkingen omdat ze zijn gebaseerd op zelfrapportage. Wanneer hulpverleners en ouders pijn willen vast stellen, zijn ze op twee andere methoden aangewezen: fysiologische uitingen en gedragsmatige uitingen.


Fysiologische metingen. Veranderingen in de fysiologische uitingen zoals hartslag, ademhaling en bloeddruk worden gemeten en vastgelegd. Het probleem hierbij is dat niet alleen pijnprikkels zorgen voor fysiologische veranderingen (denk bijvoorbeeld aan andere emoties zoals stress, angst of paniek). En, als de pijn langer aanhoudt, past het lichaam zich aan en nemen deze fysiologische reacties af.


Gedragsobservaties. Dit zijn observatiemethoden die ouders en hulpverleners kunnen hanteren om pijngedrag op een zo objectief mogelijke wijze te observeren en interpreteren. Vormen van gedrag die worden geobserveerd in mogelijk pijnlijke situaties zijn gezichtsuitdrukkingen, vocalisatie, zoals huilen en onrustgeluiden, en lichaamsbewegingen (bijvoorbeeld overstrekken). Hierbij wordt altijd gekeken naar veranderingen in gedrag. Het is daarom belangrijk om de persoon niet alleen te observeren in een mogelijk pijnlijke situatie, maar ook, als vergelijkingsmateriaal, in een ontspannen, niet pijnlijke situatie. De persoon heeft op deze manier zijn eigen referentiekader. Gedragsobservaties zijn een belangrijk hulpmiddel om meer gericht en zorgvuldig lichamelijk onderzoek te kunnen doen.

Naar boven

Situatie en context

Een van de belangrijkste aanwijzingen voor pijn bij meervoudig complex gehandicapte mensen is verandering in het gangbare gedrag. Wanneer een persoon ander gedrag laat zien dan wat de mensen om hem heen gewend zijn, soms heel subtiel en soms opvallend anders, is er iets aan de hand. Wanneer door observatie van gedrag duidelijk is dat de persoon pijn heeft, is de volgende vraag waar deze pijn door veroorzaakt wordt. Hierbij is het signaleren in welke context en onder welke omstandigheden de gedragsverandering werd geconstateerd, belangrijk. Het kan helpen om het gedrag nauwkeurig te noteren, evenals datum en tijdstip. Wellicht dat er op deze manier een patroon in het vóórkomen van het gedrag kan worden gevonden.

Een voorbeeld
Paula is een meisje van 14 jaar met een ernstige meervoudige beperking. Zij kan zich niet verstaanbaar maken met woorden. Door haar spasticiteit heeft ze op motorisch gebied weinig mogelijkheden om zich te uiten. Toch is het snel duidelijk wanneer Paula niet lekker in haar vel zit. Ze is dan meer gespannen dan gewoonlijk, heeft insulten en maakt indringende onrustgeluiden die je nooit van haar hoort wanneer ze ontspannen is. Ze maakt deze momenten regelmatig door, vaak verschillende keren per dag. De grote vraag voor haar ouders is waar Paula last van heeft en hoe ze haar het beste kunnen helpen.

De ouders van Paula gaan systematisch noteren wanneer Paula welk gedrag laat zien. Wanneer zij dit overzicht hebben van twee achtereenvolgende weken, is het opvallend dat Paula vooral veel pijngedrag laat zien vlak na het eten (toedienen van sondevoeding). Ze laat dit gedrag soms ook op momenten zien die niet dicht bij haar eetmomenten liggen, maar de pieken liggen vooral binnen een kwartier na de voeding. Hierdoor vermoeden zij dat hier de betekenis van haar gedrag moet worden gezocht. Zij zoeken contact met de arts en hun vermoeden wordt bevestigd.


Bij het vaststellen van pijn dient altijd zorgvuldig lichamelijk onderzoek te worden verricht. De arts zal proberen om een lichamelijke oorzaak te vinden voor het veranderde gedrag. In het geval van Paula kon de arts al veel gerichter onderzoek doen door de nauwkeurige observaties en registraties van de ouders. In veel gevallen doen ouders hun uiterste best een oorzaak te vinden voor het gedrag van hun kind, echter zonder duidelijk resultaat.


Het blijft een moeilijke opgave. De meeste ouders hebben inmiddels wel een lijst van mogelijke oorzaken die bij hun kind eerder zijn geconstateerd en die ze afwerken en controleren wanneer hun kind pijngedrag laat zien. Ook als er geen duidelijke fysieke oorzaak gevonden kan worden, kan het veranderde gedrag nog altijd op pijn duiden. Naast de gangbare pijnmedicatie kan dan bijvoorbeeld op een andere manier geprobeerd worden de mogelijke pijn te verzachten of te doen afnemen bijvoorbeeld door massage, veranderen
van houding.


Naar boven


©Chantal Wirtz-Terstegen, orthopedagoge